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miércoles, 2 de octubre de 2019

Historia del ictus III. / Neuroplasticidad


Quizá uno de los descubrimientos más importantes de las últimas décadas en neurología ha sido el de la neuroplasticidad. ¿Qué es la neuroplasticidad? La neuroplasticidad o plasticidad neuronal es la capacidad plástica o la maleabilidad del tejido nervioso para adaptarse a un molde o contingente biológico de naturaleza nerviosa como es el cerebro. El caso es que hasta la década de los sesenta los científicos pensaban que el molde biológico en el cual el tejido nervioso podía adaptarse cual plastilina era, propiamente, el correspondiente a la etapa infantil de aprendizaje; o sea, pensaban que solo en la tierna infancia el cerebro humano era capaz de cambiar su estructura en función del aprendizaje y que en la edad adulta tal estructura era imperturbable y no podía modificarse. Esto, por supuesto, era una barrera en el pensamiento científico y médico a la hora de abordar las patologías nerviosas que producían incapacidad física o mental. Pero con el descubrimiento de la plasticidad neuronal todo este panorama cambió y sus aplicaciones en las lesiones nerviosas e incapacidades físicas producidas por estas, mejoró desde entonces la calidad de vida de muchas personas afectadas por ataques cerebrovasculares y otras lesiones y enfermedades neurológicas.
El descubrimiento de la neuroplasticidad fue, por supuesto, de manera gradual. Suele considerarse que el primer autor en plantear la cuestión de la plasticidad cerebral en un sentido moderno fue James (1890). El psicólogo norteamericano insistió en que surgían rutas específicas en el cerebro por su uso repetido a través de los hábitos conductuales. James pensaba que existía una continuidad anatómica entre los cuerpos neuronales y sus fibras de proyección; carecía del concepto de sinapsis. Fue Santiago Ramón y Cajal, el gran fundador de la neurociencia, a quien debemos las primeras especulaciones en 1894 acerca de que el aprendizaje exige la formación de nuevas conexiones entre neuronas. En aquellos años estaba en pleno auge la polémica entre Golgi y Cajal sobre la interpretación celular del cerebro. Mientras que el fisiólogo italiano (Golgi, 1898) asumía que las neuronas eran estáticas, Cajal sostenía que las neuronas eran entidades dinámicas (Cajal, 1899).
Pasados algunos años, Cajal se mostrará algo más cauto con respecto a la plasticidad cerebral, al escribir que “los caminos nerviosos son algo fijo, concluido, inmutable. Todo puede morir, nada puede ser regenerado” (Cajal, 1913). Pero este comentario no debe oscurecer su enorme contribución a la noción de neuroplasticidad; más bien, obedece a la complicada explicación del fenómeno de regeneración, pero también de degeneración; que también se observaba en los estudios anatómicos del cerebro.
El neurofisiólogo británico Sherrington no sólo introdujo el término “sinapsis” sino que poco después describió sus propiedades (1900, 1906). Sherrington realizó el fundamental descubrimiento de que no todas las acciones sinápticas son excitadoras sino que también las hay inhibidoras. De este descubrimiento derivó el "principio de inervación recíproca" (Cowan y Kandel, 2001), según el cual la excitación refleja de las neuronas motoras que activan un grupo de músculos siempre va acompañada por la inhibición de las neuronas motoras que inervan el grupo antagonista de músculos.
Por las mismas fechas, Langley (1921) aportaba las primeras pruebas concluyentes de que la transmisión sináptica puede ocurrir por medios químicos, en particular, de que la nicotina actuaba directamente sobre las células ganglionares. En esta dirección, Dale, Loewi y Feldberg establecieron que la acetilcolina era un neurotransmisor químico (Cowan y Kandel, p. 19 y ss.), hasta que Eccles, entre las décadas de los años treinta y cuarenta del siglo pasado, estableció en las sinapsis nicotínicas, una acción excitadora rápida inicial mediada eléctricamente por la acción presináptica y una acción residual prolongada por neurotransmisores como la acetilcolina (Eccles, 1936). Frente a la hipótesis eléctrica de Eccles, comenzaba a imponerse la hipótesis de la transmisión química (Kuffler, 1942), zanjándose después la cuestión mediante el reconocimiento de la existencia de ambos tipos de transmisiones. O sea, hoy sabemos que la actividad neurológica funciona simultáneamente mediante potenciales eléctricos entre neuronas, pero también mediante neurotransmisores químicos.
Con el biopsicólogo Hebb (1949) se consolidó el campo de estudio de forma definitiva al operacionalizar la noción de resistencia sináptica y establecer su famoso postulado del aprendizaje, que ponía de manifiesto los cambios sinápticos como consecuencia de la simultánea activación de varias neuronas en un mismo lugar. Dicho postulado se funda en el concepto de ensamblaje celular, según el cual se da un proceso de actividad neuronal que reverbera en un conjunto de "circuitos neuronales cerrados" (Frégnac, 1995). La formulación inicial de Hebb requería la convergencia espacial de una neurona con otra y predecía que un período mantenido de correlación temporal entre la actividad presináptica y la postsináptica llevaría a un incremento en la eficacia de la transmisión sináptica. Esto viene a decir que el uso continuado de uno o varios circuitos neuronales del cerebro potencian la función motora o sensitiva de la zona corporal inervada por dichos circuitos. Por contrario, el desuso de un circuito neuronal sobre una zona del cuerpo debilitará la función de esa zona o su habilidad; incluso se perderá.
En la década de los sesenta el investigador Karl Lashley proporcionó evidencias sobre los cambios en las vías nerviosas de los monos rhesus. Y sobre todo, en esta década, los científicos comenzaron a estudiar la recuperación de los adultos tras un ictus, demostrando, de esta manera lo maleable que era el cerebro para crear nuevos circuitos neuronales que permitían a estos enfermos retomar de nuevo actividades y habilidades que supuestamente habían perdido tras el ictus.
En 1964 la neurocientífica Marian Diamond junto con tres autores más publicaron la primera evidencia sólida de que el cerebro adulto cambia anatómicamente con la experiencia. Diseñaron un experimento criando ratas en tres situaciones: un grupo control o normalizado; otro grupo social con más cantidad de ratas compañeras y un tercer grupo de ratas en condición de aislamiento. La idea era ver si vivir en un entorno con muchos estímulos o en uno de aislamiento generaba diferencias significativas en los cerebros de las ratas. Y así fue; siendo el resultado más importante del estudio las diferencias anatómicas que encontraron entre los cerebros de las ratas en condición social (cerebros más densos y pesados) y de aislamiento (cerebros más atrofiados). Este artículo supuso un cambio de paradigma hacia la idea de un cerebro cambiante, adaptativo, plástico, que es con  el que operamos hoy.
Como anécdota; en 1985, Marian Diamond publicó un estudio sobre el cerebro de Albert Einstein. En el trabajo había analizado varias muestras del cerebro del físico alemán y las comparó con muestras similares sacadas de cerebros control. El resultado fue que en el cerebro de Albert Einstein la cantidad de células gliales; células de soporte de las neuronas; era superior a lo normal en algunas de las áreas estudiadas. Es evidente que el cerebro de Einstein no fue siempre así; pero fue configurándose de esta manera a medida que le daba el sesudo uso que hizo de él.
Actualmente la neurogénesis o formación de nuevas neuronas ocurre durante la embriogénesis de todos los animales; o sea, desde el mismo principio de la concepción y es responsable de producir todas las neuronas del organismo. Sin embargo, hoy sabemos que también existe una neurogénesis adulta que se ha demostrado recientemente. Se produce a partir de células madre procedentes del giro dentado del hipocampo y de los ventrículos laterales; estas últimas migran hasta integrarse en el bulbo olfatorio. Existe evidencia de que la neurogénesis adulta interviene tanto en el aprendizaje como en la formación de la memoria y que la actividad física así como el ejercicio incrementan el número de neuronas recien nacidas en el hipocampo. También es muy interesante que la neurogénesis adulta ocurre tras patologías neurológicas agudas como el ataque epiléptico, la meningitis bacteriana y la isquemia cerebral y por tanto, el ictus. Podríamos decir, por lo tanto, que la neurogénesis adulta es un fenómeno de producción de nuevas neuronas, así como un fenómeno compensatorio por la pérdida natural de neuronas, así como la pérdida de ellas por patologías neurológicas.
Y de otro lado, también se ha encontrado evidencia de la neuroregeneración que es la capacidad del sistema nervioso por arreglar o regenerar aquellas neuronas defectuosas o lesionadas. Por ejemplo, la acción del neurotransmisor acetilcolina sobre celulas madre neurales está permitiendo que señales procedentes de éstas incrementen los neuroblastos y, por lo tanto, la neurogénesis de nuevas celulas nerviosas. Este sería un ejemplo de cómo funciona la hipótesis química. Por otra parte, la hipótesis eléctrica también está dando sus resultados puesto que tratamientos basados en impulsos eléctricos están dando buenos resultados en tratamientos con el parkinson.

Unidad de Fisioterápia del Hospital de Elda (Alicante)
De hecho, no tenemos que llegar a descubrimientos ni explicaciones complejos, para explicar lo que es evidente. Me refiero a los buenos resultados de iniciar lo más rápidamente posible una rehabilitación efectiva con la simple fisioterápia. Y aquí quiero hacer un inciso para agradecer el trabajo hercúleo, casi titánico, que los equipos de rehabilitación de los diferentes hospitales y clínicas hacen con los lesionados neurológicos cada día. Mi recuerdo especial para el equipo de rehabilitación del Hospital Universitario Virgen de la Salud de Elda (Alicante) y en especial a mi fisioterapeuta, Chelo, que me ayudó con su cualificada profesionalidad en mi recuperación del ictus durante el primer trimestre de este año 2019. Mis gracias por su ayuda y dedicación y mi respeto sincero para todos estos magníficos profesionales. Lo que más me conmovió cuando los vi trabajar en el gimnasio de rehabilitación del hospital fue el trato cariñoso y la paciencia que mostraban con las personas mayores, especialmente, con las abuelitas, a las que tanto les costaba hacer los ejercicios, pero que ellas, con delicadeza y trato exquisito, continuaban animándolas para que no desfallecieran. Tienen un mérito extraordinario. Sin duda, el concepto de neuroplasticidad en manos de estos profesionales ha podido lograr maravillas en la recuperación de muchas personas.





BIBLIOGRAFÍA: 

jueves, 19 de septiembre de 2019

Historia del ictus II / Neuroradiología

La neuroradiologia inicia su desarrollo con el descubrimiento de los rayos X por el físico alemán Wilhelm Röntgen en 1895. El desarrollo de la neuroimagen sería puntual y por ello podemos dividirlo en etapas.
La Primera Etapa la podemos situar entre 1896 y 1918 E.C. En estos momentos solo se contaba con la radiografía simple y con los conocimientos de la fisiología general. Algunas personas destacan en esta etapa, siendo el neuro-psiquiátra Arthur Schuller; considerado el padre de la neuroradiología, que dio sus primeras aportaciones describiendo las lesiones calcificadas de la glándula pineal y asociándolas con sus enfermedades respectivas. En este tiempo, el Dr. Furnrohn escribió el primer libro de neuroradiología titulado “La primera aplicación de los rayos X en neurología”. Por otra parte, el Dr. Lucket fue el primero en observar y describir a un paciente con neumoencefalografía traumática por rotura del seno frontal. También, en 1913 fue el primero en demostrar radiográficamente la existencia de aire intracraneal con significación anormal.
En la Segunda Etapa, a partir de 1918, se inicia con la descripción por el neurocirujano Walter Dandy ayudado por el Dr. Halstead, de la neumoencefalografía que consiste en la replección con aire o gas, por vía lumbar al canal raquídeo o los ventrículos cerebrales, lo que permite un mejor contraste y una mejor definición en la visualización de los espacios por donde circula el líquido cefaloraquideo. En 1925, Sicard y Forestier describen la mielografía con lipiodol (una forma de aceite de amapola), que es una forma de radiografía llamada fluoroscopia donde se inyecta material de contraste para evaluar la médula espinal, las raíces de los nervios y las meninges.
En la Tercera Etapa, el psiquiatra y neurocirujano portugues Egas Moniz escribe su trabajo “La encefalografía arterial” donde se ve su importancia en el diagnostico de los tumores cerebrales. Otros médicos aportan en esta etapa su contribución a los medios de contraste intravenosos, mejorando los resultados y disminuyendo la morbilidad y mortalidad de las exploraciones. Ésta es la etapa que más se prolongó llegando hasta 1972.
Con la 4ª Etapa, en 1972 se inicia ya propiamente la era del “diagnostico por la imagen”, queriendo decir, la imagen directa sin medios de contraste. Godfrey Hounsfield, el ingeniero electrónico inglés inicia sus estudios en los laboratorios EMI Hayes Middlesex de Londres en 1967 donde diseñó el primer prototipo de scanner, obteniendo con el Dr.  James Ambrese la visualización del sistema ventricular del cerebro sin ningún contrase por primera vez en la historia.
En morado, core o nucleo del ictus. En amarillo, penumbra isquémica,
o perfusión sanguinea reducida y riesgo de insuficiencia
de oxigeno. En naranja, región de oligoemia beningna, tejido cerebral leve-
mente hipoperfundido sin riesgo irreversible.
Fue en el año 1973 cuando se instaló el primer EMI scanner en Estados Unidos, proliferando desde entonces los scanneres instalados por todo el mundo y debido a su rápido desarrollo los scanneres EMI fueron evolucionando hacia llegar al TAC (Tomografía Axial computarizada).
Precisamente en el año 1979  se otorgó el premio Nobel a Hounsfield compartiéndolo con el biofísico Mc Leod Cormack, por el desarrollo y descubrimiento de la Tomografía Axial computarizada.
Finalmente, llegamos a la 5ª Etapa con la aparición de la Resonancia Magnética en 1982. Esta etapa tuvo su germen más de 30 años antes cuando en 1946, los físicos Bloch y Purcell descubrieron que en ciertas circunstancias los núcleos de los átomos producen señales de radiofrecuencia; descubrimiento por los que se les otorgó el premio nobel en 1952.
En 1971, el médico estadounidense Raymond Vahan Damadian propuso el escáner  corporal mediante resonancia magnética (RM) y en 1969 descubrió que la RM era capaz de distinguir in vivo la diferencia entre tejido normal y tejido tumoral y fue el primero en hacer un escaneo completo de un cuerpo humano para diagnosticar el cancer, en 1977.
En 1973, el químico estadounidense Paul C. Lauterbur pudo obtener imágenes de finos tubos capilares mediante RM.
En 1981, Moore y Hinshaw de la universidad de Nottingham describieron el método de la RM como útil para el estudio hepático y a finales de 1982 unos dos mil pacientes fueron explorados por este método.
En España, la neuroradiología tuvo su lógica evoluvión al compás de la mundial y en 1928 se realizó la primera angiofrafía en el Instituto Policlínico de Barcelona por el Dr. Ferrán Martorell Otzet
También ha hubo neurorradiólogos sobresalientes como los doctores Solé Llenas, el Dr Rovira, el Dr. Ignacio Pasual Castro Viejo, que potenciaron la neuroradiología pediátrica en el Hospital de la Paz  a finales de los sesenta y en 1970 se constituyó la Sociedad Española de Neuroradiología.
La angiografía junto a a la neumoencefalografía y la radiografía simple fueron los únicos métodos diagnósticos en neurología hasta el año 1976 en que comenzaron a instalarse los primeros tomógrafos axiales computerizados, lo que supuso toda una revolución. En aquel momento significo “el todo” a pesar de que las imágenes estaban llenas de grano y con poca calidad. Aun así, España ha seguido modernizando sus equipos hasta la actualidad con la T.A.C. helicoidal y en el año 1989 comenzando a implantar las RM en todos los hospitales, permitiendo a partir de su implantación y por su propiedad multiplanar diagnosticar una serie de enfermedades hasta ese momento vedadas para la neurología así como la exploración de zonas de difícil acceso como la región hipotálamo-hipofisiaria, los vasos cerebrales y la médula espinal.
Parece que los neurorradiólogos actuales están de acuerdo en que la RM ha venido para quedarse y que será el futuro, puesto que sus esperanzas en el Eco planar permitira estudios en milésimas de segundos, así como estudios funcionales de las áreas motoras y visuales. También acortará sensiblemente la exploración para la obtención de la angiografía por RM. Y es importante subrayar que, junto a la evolución en la técnica de la neuroimagen, el perfeccionamiento de los medios de contraste, de los catéteres, así como la formación del personal, han sido cruciales para el desarrolllo de la neuroradiología.
Pero, como sucede en muchos casos, las ideas preconcebidas en ciencia, muchas veces entorpecen su avance. La neurología no ha sido la excepción y las limitaciones que puso la ciencia neurológica a las posibilidades de recuperación del cerebro, durante muchas décadas, estorbó su desarrollo. Menos mal que, finalmente se descubrió una idea brillante; la neuroplasticidad del cerebro que derivó en nuevas posibilidades terapéuticas. Con este tema finalizaremos la historia del ictus, en la siguiente entrada del blog.


martes, 6 de agosto de 2019

Historia del ictus I

El 24.12.18 es una fecha que no podré olvidar nunca. La mañana de ese día, como a las 9.30 horas, estando trabajando frente al ordenador; de repente, en un punto muy preciso en el centro de mi cabeza se instauró un pequeño dolor; un dolor que iba in crescendo por décimas de segundo y que acaparó toda mi atención. Me quedé parado, sentado como estaba, solo pendiente del dolor y del aumento de su intensidad. Como al minuto, el dolor puntual en el centro de mi cerebro cesó repentinamente. Meditando en lo que había pasado; como al medio minuto, mi cuerpo erguido se fue de su eje hacia la izquierda sin control alguno y aterricé sobre el suelo plano, con un leve golpe en la cabeza. Menos mal que no estaba alrededor de ningún mueble ni otra cosa con esquinas puntiagudas con las que pudiera haberme golpeado con mayor peligro. Lo primero que aprecié una vez en el suelo fue la vívida lucidez de mi conciencia; no la había perdido ni por un instante. Le di las gracias a Dios aunque de lo que sí me di cuenta es de que no podía mover ni mi brazo ni mi pierna izquierdas. No podía subirme de nuevo a la silla ni tampoco al sofa. Estaba de espaldas contra el suelo pero no tenía frío porque estaba vestido con el pijama y el batín. Así estuve hasta que vino mi esposa al mediodía. Enseguida me llevaron al hospital con ambulancia y allí se me hizo una resonacia magnética que determinó un derrame cerebral pequeño de etiología hipertensiva.
A las dos semanas, una vez fuera del hospital fue cuando se me ocurrió que una entrada de mi blog se dedicaría a repasar la historia del ictus; que es lo que os ofrezco a continuación.
Comencemos hablando de la afasia que es la dificultad para la comunicación mediante el habla. Hablamos de ella por la frecuencia con que se da después de los ictus o traumatismos craneales y también, sobre todo porque las primeras referencias del fenómeno afásico proviene de los papiros de Edwin Smith quien los descubrió en 1862, en la ciudad de Luxor (Egipto). Estos papiros datan alrededor del 1700 a. E.C. y contienen la descripción de 48 pacientes con daños físicos. De estos, 27 presentaban trauma de cabeza y fractura de cráneo; por eso es probable que los restantes 21 pacientes sin trauma craneal se correspondan con un ictus o ACV (“ataque cerebrovascular”) de carácter isquémico o hemorrágico. Por supuesto, aunque de estos, los médicos egipcios no pudieran explicar una etiología o causa que explicara su afasia, la descripción del papiro de Edwin Smith es relevante por evidenciar la existencia del ictus hace más de 3700 años.

"La leona herida",
Bajo relieve asirio del palacio de Asurbanipal en Nínive, siglo VII a. E. C.
Incluso, en el bajorrelieve asírio del conocido como “la leona herida” algunos autores han querido interpretar que los sumerios quisieron ilustrar la paraplejia de esta leona cuya médula espinal había sido atravesado por flechas, paralizando completamente sus extremidades traseras en contraste con la tensión muscular y la fuerza de la parte superior de su cuerpo.

De esta descripción damos un salto de más de un siglo hacia adelante y nos situamos en la antigua Grecia donde el “padre de la medicina” Hipócrates de Cos es el primero en describir el ictus al que denominó “apoplejía” que en griego significa “golpe súbito”. Hipócrates que vivió entre los siglos IV y V a. E. C.  presentó la apoplejía como el desequilibrio de los cuatro humores del cuerpo: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra, pero sin precisar su etiología o causa, por lo que en ningún momento Hipócrates relacionó la apoplejía con un efecto sobre el cerebro; en algún momento sí llegó a considerar como causa próxima de la apoplejía la suspensión circulatoria del espíritu vital en las venas. También llegó a describir como apopléjicos a los que en plena salud son acometidos de dolores de cabeza y caen privados repentinamente de la palabra, con respiración estertorosa, de lo que Arquijenes (siglos I-II E.C.) también toma buena nota y la amplía también a la persistencia de la circulación en el apopléjico.


El relevo de Hipócrates lo toma, como no; Galeno (siglos I-II E.C.), considerado uno de los más completos investigadores de la Edad Antigua, quien descubrió las diferencias extructurales entre venas y arterias y  demostró que por las arterias circulaba sangre y no aire como se pensaba hasta entonces.  Atribúyó la apoplejía a diversas causas lejanas que producen la detención de la fuerza vital, tales como el aflujo de la sangre, y el acumulo súbito de un humor pituitoso en los ventrículos. Las obras de Galeno contienen numerosas referencias a la apoplejía, incluyéndose descripciones de sus síntomas y signos, como, por ejemplo, cuando dice: “Cuando todos los nervios, además de los  sentidos, además del movimiento, se pierdan, la afección se llama apoplejía.” De acuerdo con sus teorías, los espíritus vitales (pneuma vital), formados en el corazón y transportados al cerebro a través de la sangre, se transformaban en la rete mirabile; plexo arterial que identificaba la base del cerebro. Allí se producía el pneuma animal, que pasaba a los ventrículos, a la médula y a los nervios motores y sensitivos.
Vemos pues que, a diferencia de Hipócrates, Galeno sí relacionó la apoplejía con el cerebro  y lo hizo en su obra “De locis affectis”.
Es muy importante el reconocimiento que Galeno hace de la red vascular en la base del cerebro, a la que él acuña como la “rete mirabile” del latín “red maravilosa, y el rol que este le asignaba a esta estructura en la fisiología para explorar los orígenes de la concepción de la apoplejía como una enfermedad vascular.
Durante la Edad Media y el Renacimiento poco se añadió a la descripción y concepto de apoplejía, y las doctrinas de Galeno conformaron la base de la medicina de estos periodos; si bien el médico árabe Avicena (siglos X-XI E.C.) explica la apoplejía por la paralización de los espíritus sensitivos y motores como causa próxima, siendo sus causas lejanas lesiones diversas del cerebro, los obstáculos materiales a la circulación, y sobre todo la obstrucción de los vasos (algo que ya nos resulta más familiar en nuestro tiempo). Además y muy importante es que a partir del Renacimiento (siglo XV) la disección en cadaveres humanos se hizo universal a todos los médicos de occidente pues se logró que las prohibiciones religiosas sobre el tema desaparecieran y se hiciera posible un avance extraordinario de la anatomía patológica y de la medicina forense, y por tanto, también de la anatomía del sistema nervioso y su fisiología.
Las ideas de Galeno reinaron en la ciencia hasta el último tercio del siglo XVIII, en cuyo tiempo se considera ya como condición mecánica del estado apopléjico la compresión del cerebro apreciada en su justo valor por Bayle, F. Hoffmann, Pinel, Burdach, etc.

Polígono de Willis que muestra la anastomosis natural
que permite la irrigación de los dos hemisferios cerebrales.
A mediados del siglo XVII fue clave el patólogo suizo Jacob Wepfer quien se dio cuenta a partir de sus estudios postmortem de que los pacientes que morían de derrame cerebral tenían una hemorragia de sangre extravenosa en el encéfalo. En 1658 publicó la primera monografía dedicada al estudio de la apoplejía. Wepfer es recordado por su trabajo relacionado con la anatomía vascular del cerebro y el estudio de la enfermedad cerebro-vascular. Fue el que  estableció por vez primera una relación causa-efecto entre una hemorragia intracraneal y el cuadro clínico apoplético. Y en menos de veinte años (1676) el médico inglés Thomas Willis publicó su “Patología Cerebral”, removiendo el cerebro del craneo y permitiendo de esa manera conocer la irrigación cerebral gracias al descubrimiento de su famoso Polígono de Willis. Entretanto Wepfer anotó acertadamente a la carótida interna como la única rama que se adentraba en el cráneo y su consiguiente subdivisión en ramas más pequeñas para la irrigación del cerebro. De esta manera se refutó definitivamente la existencia de la la rete mirabile en el hombre – en el cerdo sí existe-, aunque Wepfer mantuvo la explicación del espíritu animal como fuente animadora del sistema nervioso, deduciendo la interrupción de este por la obstrucción de las grandes arterias cervicales. A partir de estudios postmortem, proporcionó información sobre las arterias carótidas y vertebrales que suministran sangre al cerebro. En 1658 publicó un clásico tratado sobre los accidentes cerebrovasculares, titulado Historiae apoplecticorum . Desde 2005, un premio anual para la investigación del accidente cerebrovascular, que lleva el nombre de Wepfer, se otorga en la Conferencia Europea sobre el accidente cerebrovascular.
El progreso de la  anatomía patológica fue demostrando como causas orgánicas de la apoplejía, la hemorragia cerebral, evidenciada sobre todo por las investigaciones de Morgagni, el derrame seroso, los abscesos cerebrales, las concreciones poliposas de los vasos del cerebro y de las meninges, los tumores varicosos y aneurismáticos, etc.
Hasta llegó a descubrirse una apoplejía que parecía sobrevenir sin lesión cerebral previa, que Cortum (1685) fue el primero en llamar apoplejía nerviosa.
Pero la neurología moderna no sería lo que es si no pudiéramos observar sus efectos biológicos in vivo e in situ sobre todo en ese gran órgano que es el cerebro. Todo eso se lo debemos a la neuroradiología o neuroimagen que nos permite ver la estructura del cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos asi como sus diferentes patologías y de esto es lo que tratará la próxima entrada del blog. Hasta pronto.

lunes, 8 de abril de 2019

Dad aCésar lo que es de César


DAD A CESAR LO QUE ES DEL CESAR

En 1936, Martín Rist, profesor emérito de la Escuela de Teología Iliff de Denver, Colorado, publicaba su artículo “César o Dios, un estudio en forma de historia”, en The Yournal of Religión. Según él, un cristiano de origen gentil; un redactor tardío respecto al momento histórico del ministerio de Jesús, habría cambiado el sentido de la cuestión del impuesto a Cesar por una pregunta sobre la idolatría y la adoración al Emperador de Roma; pues según el autor sería impensable que Jesús hubiera hecho mostrar, en el recinto del templo, una moneda imperial con la efigie del Cesar, que era un verdadero ídolo. En consecuencia, rechaza el relato evangélico como de valor histórico y alude que el verdadero relato se halla en el Papiro Ergeton del siglo II, según el cual Jesús no pidió que se le mostrase un denario.
Cuatro años después, en 1940, salía a la luz el libro “Dad al Cesar: lealtad religiosa y política en Palestina” del orientalista inglés, H. M. J. Loewe (Herbert Martin James), profesor de hebreo rabínico en las Universidades de Oxford, Cambridge y Londres; y considerado por los círculos académicos ingleses como el representante de la erudición judía. En este libro el docto profesor llegó a afirmar que el episodio donde Jesús es interpelado por los fariseos para que tome posición sobre el pago de impuestos al Cesar no tenía valor histórico y que, por supuesto, las palabras “devolved a Cesar” no fueron de Jesús.
Bien; lo primero a considerar es una apreciación teórica sobre las fuentes de este episodio. Respecto al papiro Ergetón, el teólogo alemán Ethelbert Stauffer escribió que el papiro Ergetón no era más que “un mosaico mal hecho de reminiscencias y fórmulas del Nuevo Testamento”. Desde un punto de vista objetivo el papiro Ergetón no tiene más valor que los evangélios sinópticos que son tres testimonios independientes y más tempranos que el propio papiro. Sobre las fuentes, siempre me gusta considerar que cuanto más cercanas a los acontecimientos tienen mas visos de veracidaz; por supuesto, siempre y cuando, los autores de dichas fuentes tenga una reputación sólida en cuanto  a su amor a la verdad. Tristemente, la Alta Crítica no siempre tiene claro este aspecto y repetidamente ha atacadado la autenticidad de los escritores bíblicos. Pero, ¿realmente se puede atacar a los autores cristianos de falsear la verdad en aras de motivos ocultos, cuando aquellas personas estuvieron dispuestas a morir por lo que creían; que al fin y al cabo era lo que habían “visto y oído” (Hechos 4:20); cuyos relatos estaban “plenamente acreditados” entre todos los cristianos (Lucas 1:1). Y puesto que los evangelios sinópticos son un ejemplo de la regla bíblica y jurídica para establecer la verdad, y que el cristiano y apóstol Pablo recordó: “Por boca de dos testigos, o de tres, todo asunto tiene que ser establecido.” (2 Coríntios 13:1) citando de la Ley en Deuteronomio 19:15. Bueno, pues como ya he considerado, los evangelios sinópticos de Mateo, Marcos y Lucas son tres testigos independientes y los tres relatan el episodio del acoso de los fariseos a Jesús sobre el tributo a Cesar. Por lo tanto, no hay ninguna razón para ponerlo en tela de juicio. Para los cristianos primitivos decir la verdad era una virtud de inestimable valor y por supuesto, sabían diferenciar perfectamente entre los “cuentos artificiosamente tramados” (2 Pedro 1:16)
y lo que habían llegado a experimentar por “ser testigos oculares” de los acontecimientos.

El segundo aspecto a considerar es lo que Martín Rist dijo respecto al redactor tardío que habría cambiado el sentido de la cuestión del impuesto a Cesar por una pregunta sobre la idolatría y la adoración al Emperador de Roma. Esto tiene que ver con la contra réplica que Jesús interpone a los fariseos al pedirles que contesten “¿De quién es esta imagen e inscripción?” (Marcos 12:16) El doctor en teologíaJ. Spencer Kennard, en su libro, titulado Render to God, argumenta que la circulación del denario en Judea probablemente era escasa. Las únicas personas que tramitaban rutinariamente con el denario en Judea habrían sido soldados, funcionarios romanos y líderes judíos colaboradores de Roma. Es notable, por lo tanto que Jesús no poseyera la moneda pero que sus interloctores la consiguieran enseguida. La idea de Rist es que al hacer esto Jesús los puso ante la evidencia del significado que la imagen e inscripción mostraban. El frente del denario mostraba un busto perfilado de Tiberio coronado con los laureles de la victoria y la divinidad. Alrededor de la imagen de  Tiberio hay una abreviación, "TI CAESAR DIVI AUG F AUGUSTUS", que significa "Tiberius Caesar Divi August Fili Augustus", que, a su vez, traduce "Tiberio César, Adorable Hijo de Dios, Augusto". En el anverso de la moneda se encuentraba la diosa de la paz romana, Pax, y circunscrita a su alrededor la abreviatura, "Pontif Maxim", que significa "Pontifex Maximus", que, a su vez, significa "Sumo Sacerdote". Por lo tanto, la moneda describía claramente a César como un dios. Tanto Stauffer como Kennard enfatizan el interesante punto de que las monedas del mundo antiguo eran el principal instrumento de propaganda imperial, promulgando las hazañas de sus emisores, en particular la apoteosis del emperador. Las monedas superaban a todos los demás medios de propaganda, puesto que iban a todas partes y eran manejadas por todos. Su simbolismo sutil invadía cada hogar. La moneda del Episodio del Tributo es un buen ejemplo de propaganda romana, puesto que Impone el culto de la adoración del emperador y afirma la soberanía de César sobre todos los que tramitan con ella. Todo esto, por supuesto, chocaba directamente con la religión judía quien consideraba a Jehová como el único Dios y el “Señor de toda la tierra (Sal. 97:5) De esta manera, el teólogo Martín Rist insinúa que Jesús estaba dejando caer ante sus inquiridores que César estaba ocupando la tierra que Dios había dado a los judíos y encima, exigiéndoles impuestos. De esta manera sutil, estaba insinuando la insumisión de Jesús hacia el pago de impuestos y por ende, la de sus discípulos. Pero nada más lejos de la realidad.
De nuevo, vuelvo a la importancia de las fuentes fundacionales. No es así como lo entendieron los primeros cristianos; aquellos que escribieron los textos fundamentales cristianos, como los evangélios. El apóstol Pablo recordó sin tapujos a los primeros cristianos: “Pues por eso ustedes también pagan impuestos; porque ellos son siervos públicos de Dios que sirven constantemente con este mismo propósito. Den a todos lo que les es debido: al que [pide] impuesto, el impuesto; al que [pide] tributo, el tributo; al que [pide] temor, dicho temor; al que [pide] honra, dicha honra.” (Romanos 13:6, 7)También , el apóstol Pedro exhortó: Por causa del Señor sujétense a toda creación humana: sea a un rey como quien es superior, o a gobernadores como quienes son enviados por él para infligir castigo a los malhechores, pero para alabar a los que hacen el bien. (1 Pedro 2:13, 14) Además, hay razones  que añadir para explicar porqué Jesús no estaba utilizando su pregunta de contrarréplica con segundas intenciones. Simplemente, no era el estilo de Jesús. Su estilo era directo y sencillo, con la única intención de ayudar a sus interlocutores a tener una buena relación con su padre, el Dios verdadero. Solo hay que leer el Sermón de la montaña (Mateo 5-7) para verificar la sencillez  y claridad del mensaje de Jesús. Además, a Jesús le encantaba adornar su enseñanza con parábolas o ilustraciones; en definitiva, vívidas imágenes en la mente de sus oyentes que alumbraban conspicuamente su entendimiento, y lo cual agradecían con vívido fervor (Mateo 7:28) Así pues, ¿por qué no pedir una moneda que sus interlocutores usaban asiduamente para impactar una respuesta clara a su capciosa pregunta? De hecho, en este relato, tanto Mateo,Marcos como Lucas ponen en boca de los que interpelan a Jesús las palabras: “Maestro, sabemos que eres veraz y enseñas el camino de Dios en verdad” (Mateo 22:16) Aquellos querían una respuesta clara de Jesús de acuerdo con la verdad. Difícilmente hubieran aceptado una respuesta ambigua de Jesús sin pedirle más explicaciones.
Por supuesto, esto nos lleva a la cuestión principal a la que se ha aludido al principio: ¿pediría Jesús una moneda con una imagen e inscripción idolátricas en el mismo recinto del templo de Jerusalén?
Una respuesta meditada y no pasional podría aclarar que esto no supuso problema alguno, sobre todo al considerar algunas circunstancias a tener en cuenta. En primer lugar la mayoría de los judíos podían ver la gran diferencia entre el uso de denarios con la inscripción de Tiberio César y la profanación que Antioco Epífanes hizo en el templo de Jerusalén en el siglo II a. E.C. al erigir una estatua del dios griego Zeus en el recinto del templo, lo que suscitó la rebelión de los Macabeos. No hay parangón entre una cosa y la otra. Aquella imagen descollante indignaba profundamente a los judíos; sin embargo las monedas son más discretas; suele llevarse guardadas y hay que mirarlas para hacer el pago correcto y recibir las vueltas exactas. Otro aspecto a tener en cuenta era que el segundo mandamiento no prohibió toda hechura de imágenes o representaciones, sino solo el hacerlas como objetos de adoración. Por eso, en el mismo templo había representaciones de muchas cosas como los querubines sobre el arca del pacto, igual que había habido representaciones de querubines bordadas en las cortinas del anterior Tabernáculo. Estaban también los doce grandes toros que sostenían el “gran mar fundido” de 30 Tm, donde los sacerdotes se lavaban antes de oficiar. Se utilizaron estos toros como símbolo de poder, no para adorarlos. El ejemplo más notable para discernir este aspecto está en la serpiente de cobre que Dios mandó hacer a Moisés para que todo aquel que había sido mordido por una serpiente venenosa fijara la vista en la imagen de la serpiente de cobre colocada sobre un poste y entonces era sanada. Sin embargo, siglos después durante el reinado del rey Ezequias, éste la trituró completamente porque en sus días los israelitas comenzaron a adorar a este ídolo-serpiente (2 Reyes 18:1-4) La pregunta pertinente, entonces es, ¿pensaban los judíos que eran idólatras por llevar monedas romanas con la imagen de Cesar. Todo parece indicar que no.
En vista de este interesante tema que suscitó el docto Martín Rist, se me ocurrió la idea de consultar con un profesor al que conocí a través de Internet hace unos pocos años, el profesor don Antonio Piñero, catedrático de Filología Griega de la Universidad Complutense de Madrid e investigador del Cristianismo Primitivo; considerado todo un experto en el tema. En su email él me contestó muy amablemente que desde su punto de vista; más que los denarios, no había nada más impuro para los judíos que los propios gentiles o no judíos. Además, el docto profesor me dio una idea en la que, por cierto, ya había pensado y que me dio la confianza para exponerla también aquí. Se trata del patio más grande que había en el templo de Jerusalén llamado el Atrio de los gentiles. Había varios atrios o patios en el Templo de Jerusalén, el atrio de Israel, el de los sacerdotes, el de las mujeres y el de los gentiles que era el más amplio Había que pasar por varios atrios para llegar al edificio central, que era el santuario en sí. Cada uno de esos sucesivos atrios tenía un mayor grado de santidad.
Por ejemplo, en el Atrio de los gentiles los ciegos, los cojos y los gentiles incircuncisos— podían entrar sin restricción (Mateo 21:14, 15).Lo utilizaban los muchos “temerosos de Dios” (Hechos 13:16) que no eran prosélitos judíos en sentido completo y que deseaban hacer ofrendas a Dios. Además, fue allí donde Jesús en diversas ocasiones se dirigió a las muchedumbres, y dos veces expulsó a los cambistas y a los comerciantes diciendo que habían deshonrado la casa de su Padre (Mateo 21:12, 13; Juan 2:14-16). Es sobresaliente que La Enciclopedia Judía comenta: “En sentido estricto, este atrio exterior no formaba parte del templo. Su suelo no era sagrado, y cualquiera podía entrar en él”.
Por lo tanto, no hay ninguna razón de peso para que el Atrio de los gentiles no fuera el escenario donde se mostró a Jesús un denario romano con la imagen del César.
Finalmente acudiré a un ejemplo contemporáneo para zanjar completamente esta cuestión. Tiene que ver con los testigos cristianos de Jehová, un grupo cristiano contemporáneo con más de un siglo de trayectoria a nivel  mundial. En España, los testigos de Jehová obtuvieron su reconocimiento legal en 1970 pero ya llevaban varias décadas haciendo su obra en medio de las dificultades que les imponía el régimen político. Como rasgo particular en cuanto al tema que nos ocupa hay que decir que los testigos son completamente contrarios a cualquier manifestación de idolatría. No utilizan ningún tipo de imagen religiosa; ni siquiera el símbolo de la cruz; ni en sus casas ni en sus centros de adoración. No obstante, convivieron con el régimen franquista utilizando las monedas del Estado con la imagen del Caudillo Francisco Franco que llevaban la inscripción “Caudillo de España por la gracia de Dios”. Esto, que en sentido estricto  es una blasfemia, no impidió nunca que los testigos españoles utilizaran estas monedas para vivir y para pagar sus impuestos. Esta postura que podríamos calificar de equilibrada y pragmática creo que es la misma postura que aplicaron los judíos en general al uso de monedas del Cesar durante el primer siglo y el ministerio de Jesús. Por lo tanto, cualquier objeción al episodio del tributo a Cesar, como episodio histórico escrito en los evangelios se diluye como otro dicho “ocioso” más (Mateo 12:36) de la alta Crítica que tanto daño hace a la fe auténtica.


Bibliografía:
*** La Atalaya, 2002 1/5 pág. 30 Preguntas de los lectores ***
“Prosélitos y metuentes, La sinagoga cristiana, José Monserrat Torrents, pags. 41-50, ediciones Muchnik.