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martes, 6 de agosto de 2019

Historia del ictus I

El 24.12.18 es una fecha que no podré olvidar nunca. La mañana de ese día, como a las 9.30 horas, estando trabajando frente al ordenador; de repente, en un punto muy preciso en el centro de mi cabeza se instauró un pequeño dolor; un dolor que iba in crescendo por décimas de segundo y que acaparó toda mi atención. Me quedé parado, sentado como estaba, solo pendiente del dolor y del aumento de su intensidad. Como al minuto, el dolor puntual en el centro de mi cerebro cesó repentinamente. Meditando en lo que había pasado; como al medio minuto, mi cuerpo erguido se fue de su eje hacia la izquierda sin control alguno y aterricé sobre el suelo plano, con un leve golpe en la cabeza. Menos mal que no estaba alrededor de ningún mueble ni otra cosa con esquinas puntiagudas con las que pudiera haberme golpeado con mayor peligro. Lo primero que aprecié una vez en el suelo fue la vívida lucidez de mi conciencia; no la había perdido ni por un instante. Le di las gracias a Dios aunque de lo que sí me di cuenta es de que no podía mover ni mi brazo ni mi pierna izquierdas. No podía subirme de nuevo a la silla ni tampoco al sofa. Estaba de espaldas contra el suelo pero no tenía frío porque estaba vestido con el pijama y el batín. Así estuve hasta que vino mi esposa al mediodía. Enseguida me llevaron al hospital con ambulancia y allí se me hizo una resonacia magnética que determinó un derrame cerebral pequeño de etiología hipertensiva.
A las dos semanas, una vez fuera del hospital fue cuando se me ocurrió que una entrada de mi blog se dedicaría a repasar la historia del ictus; que es lo que os ofrezco a continuación.
Comencemos hablando de la afasia que es la dificultad para la comunicación mediante el habla. Hablamos de ella por la frecuencia con que se da después de los ictus o traumatismos craneales y también, sobre todo porque las primeras referencias del fenómeno afásico proviene de los papiros de Edwin Smith quien los descubrió en 1862, en la ciudad de Luxor (Egipto). Estos papiros datan alrededor del 1700 a. E.C. y contienen la descripción de 48 pacientes con daños físicos. De estos, 27 presentaban trauma de cabeza y fractura de cráneo; por eso es probable que los restantes 21 pacientes sin trauma craneal se correspondan con un ictus o ACV (“ataque cerebrovascular”) de carácter isquémico o hemorrágico. Por supuesto, aunque de estos, los médicos egipcios no pudieran explicar una etiología o causa que explicara su afasia, la descripción del papiro de Edwin Smith es relevante por evidenciar la existencia del ictus hace más de 3700 años.

"La leona herida",
Bajo relieve asirio del palacio de Asurbanipal en Nínive, siglo VII a. E. C.
Incluso, en el bajorrelieve asírio del conocido como “la leona herida” algunos autores han querido interpretar que los sumerios quisieron ilustrar la paraplejia de esta leona cuya médula espinal había sido atravesado por flechas, paralizando completamente sus extremidades traseras en contraste con la tensión muscular y la fuerza de la parte superior de su cuerpo.

De esta descripción damos un salto de más de un siglo hacia adelante y nos situamos en la antigua Grecia donde el “padre de la medicina” Hipócrates de Cos es el primero en describir el ictus al que denominó “apoplejía” que en griego significa “golpe súbito”. Hipócrates que vivió entre los siglos IV y V a. E. C.  presentó la apoplejía como el desequilibrio de los cuatro humores del cuerpo: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra, pero sin precisar su etiología o causa, por lo que en ningún momento Hipócrates relacionó la apoplejía con un efecto sobre el cerebro; en algún momento sí llegó a considerar como causa próxima de la apoplejía la suspensión circulatoria del espíritu vital en las venas. También llegó a describir como apopléjicos a los que en plena salud son acometidos de dolores de cabeza y caen privados repentinamente de la palabra, con respiración estertorosa, de lo que Arquijenes (siglos I-II E.C.) también toma buena nota y la amplía también a la persistencia de la circulación en el apopléjico.


El relevo de Hipócrates lo toma, como no; Galeno (siglos I-II E.C.), considerado uno de los más completos investigadores de la Edad Antigua, quien descubrió las diferencias extructurales entre venas y arterias y  demostró que por las arterias circulaba sangre y no aire como se pensaba hasta entonces.  Atribúyó la apoplejía a diversas causas lejanas que producen la detención de la fuerza vital, tales como el aflujo de la sangre, y el acumulo súbito de un humor pituitoso en los ventrículos. Las obras de Galeno contienen numerosas referencias a la apoplejía, incluyéndose descripciones de sus síntomas y signos, como, por ejemplo, cuando dice: “Cuando todos los nervios, además de los  sentidos, además del movimiento, se pierdan, la afección se llama apoplejía.” De acuerdo con sus teorías, los espíritus vitales (pneuma vital), formados en el corazón y transportados al cerebro a través de la sangre, se transformaban en la rete mirabile; plexo arterial que identificaba la base del cerebro. Allí se producía el pneuma animal, que pasaba a los ventrículos, a la médula y a los nervios motores y sensitivos.
Vemos pues que, a diferencia de Hipócrates, Galeno sí relacionó la apoplejía con el cerebro  y lo hizo en su obra “De locis affectis”.
Es muy importante el reconocimiento que Galeno hace de la red vascular en la base del cerebro, a la que él acuña como la “rete mirabile” del latín “red maravilosa, y el rol que este le asignaba a esta estructura en la fisiología para explorar los orígenes de la concepción de la apoplejía como una enfermedad vascular.
Durante la Edad Media y el Renacimiento poco se añadió a la descripción y concepto de apoplejía, y las doctrinas de Galeno conformaron la base de la medicina de estos periodos; si bien el médico árabe Avicena (siglos X-XI E.C.) explica la apoplejía por la paralización de los espíritus sensitivos y motores como causa próxima, siendo sus causas lejanas lesiones diversas del cerebro, los obstáculos materiales a la circulación, y sobre todo la obstrucción de los vasos (algo que ya nos resulta más familiar en nuestro tiempo). Además y muy importante es que a partir del Renacimiento (siglo XV) la disección en cadaveres humanos se hizo universal a todos los médicos de occidente pues se logró que las prohibiciones religiosas sobre el tema desaparecieran y se hiciera posible un avance extraordinario de la anatomía patológica y de la medicina forense, y por tanto, también de la anatomía del sistema nervioso y su fisiología.
Las ideas de Galeno reinaron en la ciencia hasta el último tercio del siglo XVIII, en cuyo tiempo se considera ya como condición mecánica del estado apopléjico la compresión del cerebro apreciada en su justo valor por Bayle, F. Hoffmann, Pinel, Burdach, etc.

Polígono de Willis que muestra la anastomosis natural
que permite la irrigación de los dos hemisferios cerebrales.
A mediados del siglo XVII fue clave el patólogo suizo Jacob Wepfer quien se dio cuenta a partir de sus estudios postmortem de que los pacientes que morían de derrame cerebral tenían una hemorragia de sangre extravenosa en el encéfalo. En 1658 publicó la primera monografía dedicada al estudio de la apoplejía. Wepfer es recordado por su trabajo relacionado con la anatomía vascular del cerebro y el estudio de la enfermedad cerebro-vascular. Fue el que  estableció por vez primera una relación causa-efecto entre una hemorragia intracraneal y el cuadro clínico apoplético. Y en menos de veinte años (1676) el médico inglés Thomas Willis publicó su “Patología Cerebral”, removiendo el cerebro del craneo y permitiendo de esa manera conocer la irrigación cerebral gracias al descubrimiento de su famoso Polígono de Willis. Entretanto Wepfer anotó acertadamente a la carótida interna como la única rama que se adentraba en el cráneo y su consiguiente subdivisión en ramas más pequeñas para la irrigación del cerebro. De esta manera se refutó definitivamente la existencia de la la rete mirabile en el hombre – en el cerdo sí existe-, aunque Wepfer mantuvo la explicación del espíritu animal como fuente animadora del sistema nervioso, deduciendo la interrupción de este por la obstrucción de las grandes arterias cervicales. A partir de estudios postmortem, proporcionó información sobre las arterias carótidas y vertebrales que suministran sangre al cerebro. En 1658 publicó un clásico tratado sobre los accidentes cerebrovasculares, titulado Historiae apoplecticorum . Desde 2005, un premio anual para la investigación del accidente cerebrovascular, que lleva el nombre de Wepfer, se otorga en la Conferencia Europea sobre el accidente cerebrovascular.
El progreso de la  anatomía patológica fue demostrando como causas orgánicas de la apoplejía, la hemorragia cerebral, evidenciada sobre todo por las investigaciones de Morgagni, el derrame seroso, los abscesos cerebrales, las concreciones poliposas de los vasos del cerebro y de las meninges, los tumores varicosos y aneurismáticos, etc.
Hasta llegó a descubrirse una apoplejía que parecía sobrevenir sin lesión cerebral previa, que Cortum (1685) fue el primero en llamar apoplejía nerviosa.
Pero la neurología moderna no sería lo que es si no pudiéramos observar sus efectos biológicos in vivo e in situ sobre todo en ese gran órgano que es el cerebro. Todo eso se lo debemos a la neuroradiología o neuroimagen que nos permite ver la estructura del cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos asi como sus diferentes patologías y de esto es lo que tratará la próxima entrada del blog. Hasta pronto.

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